今年底陕西省将全面建立职工医保普通门诊统筹制度

日前，陕西省政府办公厅发布《陕西省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》。要求各统筹地区，2022年6月底前研究出台具体实施办法，2022年12月底前建立职工医保普通门诊统筹制度，统一全省职工医保门诊慢特病病种，与落实职工医保个人账户计入办法同步实施。

建立普通门诊统筹保障机制，统筹政策范围内支付比例不低于50%。职工医保普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，立足保障基本医疗需求，主要用于支付参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用。按照《实施方案》，职工医保普通门诊统筹政策范围内支付比例不低于50%。将进一步完善付费机制，对基层医疗服务可按人头付费，探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

落实个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。按照国家要求，统一职工医保个人账户计入办法，合理确定计入水平。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右，具体定额标准由各统筹地区医保部门会同财政部门根据基金运行实际确定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

个人账户可支付配偶、父母、子女医疗费用。《实施方案》扩大并规范个人账户使用管理，可支付配偶、父母、子女医疗费用。实施改革后，医保个人账户可以激活沉积的资金，用于支付配偶、父母、子女看病、买药等由个人负担的医疗费用。

以“零容忍”态度严厉打击骗保行为。建立健全职工医保门诊共济保障机制，统筹做好医保资金的筹集、监管、审核和给付等工作，严格执行基金收、支、余预算管理制度；建立个人账户全流程动态管理，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。强化对医疗行为和医疗费用的监管，落实日常巡查、专项检查、飞行检查工作机制，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为。

来源：陕西省医疗保障局
编辑：孙建航