门诊篇

普通门诊统筹报销

参保居民在统筹区域内社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）门诊就诊，医保政策范围内的医疗费用，可享受医保报销待遇。

《起付线、报销比例》

起付线：无起付线。

年度最高支付限额：年度最高支付限额为150元。

报销比例：社区卫生服务站（村卫生室）就诊报销比例为70%；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊报销比例为60%。

“两病”门诊（高血压、糖尿病）报销 

参保居民在统筹区域内社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）门诊就诊，发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，可享受医保报销待遇。

《起付线、报销比例》

起付线：无起付线。

年度最高支付限额：年度最高支付限额高血压病360元，糖尿病300元。

报销比例：报销比例为50%。

注：同时患有高血压和糖尿病的，年度限额以最高的为准。

中医特色门诊报销

《起付线、报销比例》

起付线：无起付线。

报销比例及年度支付限额
 
注：单次支付不超过年度最高支付限额的50%。

定点医疗机构范围

具备开展中医适宜技术且具有相关资质的一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院 ），并按程序开通中医⻔诊病种业务。

院前检查及急诊报销

参保人在二级及以上医疗机构住院前5日内产生的，与本次住院疾病相关的门诊检查检验费用；
参保人在入急诊（观察室）72小时内转入住院治疗的急诊医疗费用；
因治疗需要，参保人住院期间转其他医疗机构产生的检查检验费用；
以上政策范围内门诊医疗费用，由城乡居民医保统筹基金支付60%，个人负担40%。

门诊慢性病报销

凡参加渭南市城乡居民基本医疗保险并患有慢性病的人员，可申请城乡居民门诊慢特病病种，通过鉴定后次月即可享受门诊慢特病待遇。

《渭南市居民门诊慢性病病种及报销比例》
 

注：门诊慢特病可随时鉴定，鉴定通过后次月起享受待遇，待遇享受期截止到次年年底，到期后可在医院医保科办理续签手续。

门诊特殊药品报销

参保居民门诊使用特殊药品治疗所发生的费用（必须符合渭南市特殊药品政策规定和特殊药品适应症条件），可享受报销待遇。

报销比例：参保居民个人先行自付15%，剩余部分按60%比例进行报销。

注：特殊药品实行单独支付管理政策，不单设起付标准和支付限额，计入年度统筹基金支付限额。
 

住院篇

住院报销

参保人员因病住院发生的医保政策范围内的医疗费用，根据定点医疗机构级别按规定享受待遇。

注：一级含乡镇卫生院、社区卫生服务中心。
 
统筹区域内非急诊且未转诊的，支付比例下调10%；跨统筹区住院非急诊且未转诊的，支付比例在本统筹区就医支付比例基础上下调20%。

生育顺产定额报销1500元，剖宫产定额报销3000元。

大病报销

参保患者年度内政策范围内费用经基本医疗保险报销后，剩余部分累计超过1万元以上部分可享受大病保险补偿（基本医疗保险起付标准不纳入大病保险支付范围），年度累计最高支付限额为30万元。

报销比例：1万元（不含）至5万元（含）按60%予以补偿；
5万元（不含）-10万元（含）按70%予以补偿；
10万元（不含）以上按80%予以补偿。

注：大病保险针对渭南市特困人员、低保对象和返贫致贫人员有倾斜支付政策，大病保险起付标准为5000元，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。

未规范转诊就医，统筹区内报销比例下降10%，统筹区外报销比例下降20%。
 

医疗救助篇

问：什么是医疗救助？

答：医疗救助是针对医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民给予的一项救助制度。

问：渭南市医疗救助对象有哪些？

答：具有陕西省户籍且在渭南市参保的以下三类人员：

一类救助对象：特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）。

二类救助对象：低保对象、低保边缘家庭成员、纳人监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）。

三类救助对象：因病致贫重病患者。

问：医疗救助有哪些形式？

答：渭南市医疗救助方式有以下几种：

资助参保：

一类救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助。

二类救助对象中的低保对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）参加城乡居民医保的个人缴费部分给予定额资助。

注：自然年度内动态新增的各类资助参保对象纳入下年度参保缴费的资助范围。

医疗费用救助：

医疗费用救助采取门诊救助、住院救助相结合的方式进行。

对最低生活保障对象、特困人员、最低生活保障边缘家庭、刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者，在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余政策范围内的费用纳入医疗救助范围。

医疗救助比例：

一类救助对象不设置起付线，救助比例为100%，不设置年度最高救助限额。

二类救助对象中的低保对象不设置起付线，救助比例为70%；二类救助对象中的低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口年度救助起付线为渭南市上年度居民人均可支配收入的10%（2023年当年度起付线为2600元），救助比例为70%；二类救助对象年度救助限额为8万元。

三类救助对象年度救助起付线为渭南市上年度居民人均可支配收入的25%（2023年当年度起付线为6400元），救助比例为60%，本年度最高救助限额为5万元。

注：门诊、住院医疗费用救助以及倾斜救助等各类救助支出共用一个年度救助限额。

编辑/席静